『壹』 死亡記錄和死亡病案討論的書寫格式
死亡記錄和死亡病案討論
1．死亡記錄
病人住院期間因救治無效死亡者，應在死亡後立即完成死亡記錄，由經治醫師用紅墨水筆書寫在「死亡記錄」專用單上。其內容與出院記錄大致相同，但必須著重記述搶救經過及死亡情況。其內容包括：
（1）一般項目：姓名、性別、年齡、入院科別、死亡科別、床號、門診號、住院號、入院時間、死亡時間（註明時、分）、住院天數、入院診斷、死亡診斷、記錄時間（註明時、分）。
（2）入院病歷摘要。
（3）住院經過摘要。
（4）搶救經過。
（5）最後診斷及死亡原因。
（6）對死亡病例不論診斷明確與否，應努力說服死者家屬，作屍體病理解剖，並將屍體檢查結果納入病歷中存檔。
2．死亡病例討論記錄
凡住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論，醫護和有關人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經驗教訓，並用藍黑墨水筆分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明「死亡病例討論記錄」）和死亡病例討論記錄本中。其內容包括：
（1）討論時間、地點，主持人、參加者的姓名、職務（職稱）。
（2）病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、最後診斷（包括屍檢和病理診斷）。
（3）參加人員發言紀要。
（4）主持人的總結意見。
死亡患者的門診病歷附在住院病歷後一並歸檔。